以下是执业医师考试中消化系统剩余篇章内容，划了重点哈。如有不正之处请指正。

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第8章 直肠肛管疾病

🌶️解剖：

齿状线以上是直肠上、下动脉；

齿状线以下是肛门动脉：动脉。

齿状线以上是髂内淋巴结；

齿状线以下是腹股沟淋巴结：淋巴回流。

🌶️ 直肠指检和结肠镜检查常用的体位是：左侧卧位，手术时最常采用的体位是：截石位。

🌶️对及早发现肛管、直肠各种疾患的检查方式是：直肠指检。

 🌶️直肠癌延误诊断的病例85%是由于未做：直肠指检。

🌶️肛裂三联征：肛乳头肥大、前哨痔、肛裂。

🌶️肛裂典型表现：排便时伴有剧痛 + 二次疼痛（粪便刺激引发肛门内括约肌持续性痉挛收缩、即括约肌痉挛）伴中间间歇期 + 大便表面带有鲜血。

🌶️肛裂最好发的部位是后正中线即：截石位6点。

ps拓展：内痔好发于截石位：3、7、11点。

🌶️慢性肛裂：底深不整齐，质硬，边缘增厚纤维化，肉芽灰白，有瘢痕形成。

🌶️直肠肛管周围脓肿：肛门周围红肿热痛 + 波动感。脓肿形成波动感的治疗是：切开引流。

🌶️坐骨肛管间隙脓肿：全身感染症状明显 + 里急后重 + 排尿困难 + 持续性跳痛 + 肛门指诊患侧有深压痛或波动感。

🌶️骨盆直肠间隙脓肿：全身感染症状明显 +直肠坠胀感，排便不适 + 直肠指诊可在直肠壁上触及肿胀隆起，压痛和波动感。

🌶️肛瘘：肛门周围的肉芽肿性管道 + 排出脓性分泌物。

🌶️肛瘘最常见的类型是：肛管括约肌间型。肛瘘最有价值的检查是：瘘管造影。治疗：

低位肛瘘的主要治疗方法是：肛瘘切除。

高位肛瘘的主要治疗方法是：挂线疗法。

🌶️肛瘘治疗中最重要的是找到内口的位置，判断：内口与肛门外括约肌之间的关系。

🌶️内痔典型表现：无痛性便后出血 + 蹲位时有肿物脱出。好发于截石位3、7、11点

内痔分度：

🌶️I度：便时带血、滴血或手纸带血，便后出血停止，无痔脱出；

🌶️ II度：排便时有痔脱出，便可自行还纳，可伴出血；

🌶️ III度：排便或久站、咳嗽劳累负重时脱出肛门外，需用手辅助还纳，可伴出血；

🌶️IV度：痔脱出时不能还纳或还纳后又伴出血，内痔严重时，可表现为喷射状出血

ps记忆口诀：

Ⅰ度不脱只出血，Ⅱ度脱出自行回，
Ⅲ度脱出手推归，Ⅳ度脱出永不回。

🌶️血栓性外痔：肛周暗紫色长条圆形肿物 + 表面皮肤水肿 + 质硬 + 压痛明显。

🌶️环形痔：痔疮呈现为梅花瓣型肿物。

🌶️ 直肠癌的表现：排便习惯和排便形状改变 + 里急后重 + 排便不尽感。直肠癌最早转移的器官是：肝。直肠癌的筛查是：大便潜血试验。首选检查是：直肠指诊。确诊检查是：纤维结肠镜 + 活检。

🌶️预测直肠癌预后和监测复发的检查是：癌胚抗原（CEA）/CA19-9。

🌶️有助于直肠癌分期的检查是：盆腔增强CT或MRI。

🌶️直肠癌患者，癌肿下缘距离肛门7cm以内的肿瘤：经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）。

🌶️直肠癌患者，癌肿下缘距离肛门7cm以上的肿瘤：经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术）。

🌶️年老体弱等原因不能行Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术：经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）

掌握手术方式的选择

第9章 消化道大出血

🥕上消化道出血最常见的原因是：消化性溃疡。

🥕 食管贲门黏膜撕裂症（Mallory-Weiss综合征）：剧烈呕吐造成食管下段或贲门的黏膜或黏膜下层纵形裂伤引起的上消化道大出血。

🥕 Treitz韧带以上部位出血为（区别上下消化道）：上消化道出血。

🥕粪隐血试验（+）：大于5mL。

🥕黑便时：50mL。

🥕呕血：大于250mL。5x50=250

🥕上消化道大出血最有价值检查是：胃镜 + 活检。

🥕肠源性氮质血症：上消化道大量出血后，血中尿素氮浓度常增高。

🥕消化性溃疡出血的治疗：

1.首选药物奥美拉唑 （优先）

2.胃镜下止血 

3.开放手术止血。

🥕胃底食管静脉曲张出血的治疗：

1.首选药物垂体后叶素（首选，高血压、冠心病禁用）

2.胃镜下止血 

3. 开放手术止血。

第10章 腹膜炎

🚩 腹膜特点：

①壁层腹膜受体神经支配，痛觉敏感，定位准确；

②脏层腹膜受自主神经支配，常为钝痛，定位较差。

🚩 继发性腹膜炎：急性阑尾炎穿孔、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎并发穿孔 + 最常见的致病菌是大肠埃希菌。

🚩 原发性腹膜炎：溶血性链球菌、肺炎双球菌及大肠埃希菌 + 腹部压痛、反跳痛、肌紧张。

🚩  原发性腹膜炎感染形式：上行感染（经女性生殖器上行感染）、血行感染、透壁感染（肝硬化导致的自发性腹膜炎）、直接扩散。

🚩肝硬化合并自发性腹膜炎选择抗生素的原则是：针对 G⁻ 杆菌，兼顾 G⁺ 球菌。

🚩腹膜炎患者，手术探查切口的选择是：右旁正中切口。

🚩膈下脓肿：腹部手术史（阑尾炎术后、胃十二指肠溃疡穿孔后）+ 高热 + 呼吸受限。

🚩盆腔脓肿：腹部手术史（阑尾炎术后、胃十二指肠溃疡穿孔后）+ 高热 + 里急后重。首选的检查是：直肠指诊。其中已婚女性的盆腔脓肿首选的治疗是：经阴道后穹隆穿刺抽脓。

🚩结核性腹膜炎：低热、盗汗 + 腹膜刺激征 + 腹壁“柔韧感”。确诊的金标准是：腹腔镜和活检。首选的治疗是：抗结核治疗。常见并发症是：肠梗阻

🚩结核性腹膜炎腹水的特点：

①为草黄色渗出液，少数为浑浊或淡血性，偶见乳糜性；

②密度 > 1.018，蛋白 > 30g/L，WBC > 500×10⁶/L，以淋巴细胞或单核细胞为主；（均大于号）

③腺苷脱氨酶（ADA）活性常增高；

④腹水普通细菌培养常为阴性，结核分枝杆菌培养的阳性率很低。

🚩提示门静脉高压所致腹腔积液的可能性大：血清腹水白蛋白梯度（SAAG）≥ 11g/L。

第11章 腹外疝

🚩 斜疝的内口即深环位于：腹股沟韧带中点上方 1.5 ~ 2cm 处。

🚩直疝三角：外边是腹壁下动脉，内边是腹直肌外缘，底边是腹股沟韧带。

🚩斜疝：青少年或儿童 + 按住深环后肿物不再突出。

🚩 直疝：老年人 + 半球形肿物 + 按住深环后肿物再突出。ps记忆：老年直突突

🚩 绞窄性疝：腹外疝 + 血性腹腔积液或血性呕吐物。

🚩斜疝和直疝的鉴别：斜疝的精索在疝囊后方，直疝的精索在疝囊前外方。

🚩易复性疝最常见的内容物是：小肠。

🚩 难复性疝的内容物多为：大网膜。

🚩滑动性疝：指腹腔的后位脏器连同被覆盖的部分腹膜自管脱出，构成部分疝囊壁的疝。

🚩 绞窄性疝：疝内容物被嵌顿过久，发生动脉性血液循环障碍，失去活力，甚至坏死。

🚩Richter 疝：嵌顿的内容物为部分肠壁。

🚩Littre 疝：小肠憩室（Meckel 憩室）被嵌顿。

🚩股疝：中年女性 + 腹股沟韧带下方半球形肿物 + 咳嗽冲击感不明显。最容易发生嵌顿的疝。股疝如果肠管未坏死，首选的治疗方案是：McVay 修补术。即：在精索后方将腹外斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。

   股疝如果肠管已坏死，首选的治疗方案是：疝囊高位结扎术。

🚩1岁以内的婴儿腹外疝，首选治疗：保守治疗。

🚩1 ~ 3岁患儿及绞窄性疝，首选治疗是：疝囊高位结扎术。

🚩Ferguson 术：加强前壁的修补术（前F），其余都是后壁

🚩 Bassini 术、Halsted 术、Shouldice 术、McVay 术：加强后壁的修补术

🚩Lichtenstein 术：无张力疝修补术

第12章 腹部损伤

🚩实质脏器破裂的特点：实质脏器破裂（肝、脾、胰、肾）= 内出血 + 休克。

🚩空腔脏器的特点：空腔脏器破裂（胃肠道、胆道、膀胱）= 腹痛 + 强烈的腹膜刺激征（注意：对腹膜刺激强度→胃液 > 胆汁 > 胰液 > 肠液 > 血液）。

🚩诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术，阳性率高达：90%以上。

🚩最常见的腹腔脏器损伤是：脾破裂。表现为：左季肋部损伤 + 休克。首选检查是：腹腔抽出不凝血。首选的治疗方式：脾切除术。题眼：自行车车把手

🚩 右季肋外伤 + 出血 + 腹膜刺激征：肝破裂。首选的治疗方式：肝修补术。

🚩腹部闭合性损伤中，最常见漏诊的内脏损伤：胰腺损伤。

🚩 肠道损伤中发病率最高的是：小肠破裂。

🚩导致腹膜后积气（X线发现腹膜后积气或腹膜后器官显示不清）：十二指肠破裂。

🚩小肠破裂的病情表现特点是：腹膜炎出现最早，病情较轻。

🚩结肠破裂的病情表现特点是：腹膜炎出现最晚，病情较重。

🚩直肠损伤在腹膜反折之上，腹膜炎的特点：出现较晚，但较严重。VS

🚩直肠损伤在腹膜反折之下，引起严重的直肠周围感染，特点是：并不表现为腹膜炎。

🚩剖腹探查顺序：肝脾➡️膈肌、胆囊➡️胃➡️十二指肠第一段➡️空回肠➡️大肠及其系膜➡️盆腔脏器➡️胃后壁和胰腺➡️必要时探查十二指肠二、三、四段。

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